Приложение № 18

                ДО КМЕТА НА ОБЩИНА 

.............……………………………………………………

                                   ОБЛАСТ ………………...........…………………..……...

ЗАЯВЛЕНИЕ
(по чл. 56, ал. 1, изр. 2 от Изборния кодекс)

от …………………………………………………....…………………………………,
 (собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН …......................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по §9а от ПЗР на ЗБЛД № ………………….., изд. на ........................................... от …………………………. постоянен адрес …………………………………………………....……..…………………….

Желая да бъда заличен/а от избирателния списък за изборите за президент и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г.

Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на изборите за президент и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г.

………………. 2011 г.					Подпис:

Заявлението се подава от български граждани, които са заминали извън Република България не по-малко от два месеца преди изборния ден и не са се завърнали до предаването на избирателните списъци на секционните избирателни комисии.